Bildiğiniz gibi FDA (ABD Gıda ve İlaç Dairesi), Prozac'in çocuklarda kullanımı için onay verdi. Çocuklara yönelik olan bu Prozac yetişkinler için üretilmiş olandan daha mı hafif?
İlaçların çocuklarda kullanımı için gereken araştırmaların yapılması 2000 yılında ABD kongresinin yaptığı bir yasa ile zorunlu oldu. O güne kadar firmalar çocuklarda etkililik ve güvenlik değerlendirmesi yapan çalışmalardan çeşitli sebeplerle uzak durmaktaydılar. İlaçların etkileri ve güvenlikleri hakkındaki bilimsel araştırmalar yine yapılmaktaydı; ancak bunlar ilaçların ruhsat bilgisine yansıtılacak prosedürlerde.
Önümüzdeki yıllarda bir çok ilaç için aynı süreç gerçekleşecek, sadece psikiyatri alanına sınırlı bir husus değil bu. FDA onayı pratikte şu anlama geliyor:
1. Adı geçen ilaçların çocuklarda kullanımı, hiç bir şey yapmamaktan ya da yapıyormuş gibi gözükmekten daha fazla yarar getirir.
2. Bu yarar sağlanırken ortaya çıkabilecek rahatsız edici ve istenmeyen etkilerin ne olacağı, ne kadar süreceği, kalıcı ya da hayatı tehdit edici düzeye ulaşma riski olasılıkları hesaplanmıştır. FDA ve benzeri kurumlar için bu risklerin çok düşük olması bir önkoşuldur.
Çocuklar için olan ilaçların daha hafif olması gerekmiyor, zira çocukların ihtiyaçları büyüklerden farklı değil; başlıca fark, çocukların ilaçları metabolize etmeleri daha hızlı, bu sebeple, kullanılan doz toplam olarak bir büyüğünkine eşdeğer olabiliyor. Etkileri geçici olan ilaçların kullanımı sırasında, çocuğun önünün açılmasını ve bu rahatlamadan ve işlevlerin düzeltilmesinden yararlanarak gelişimin yoluna devam edebilmesini sağlıyoruz. Oysa, yetişkinlerde süreçler tamamlandığı için geçici etkilerin uzun vadeli yararları daha sınırlı oluyor.
Prozac'tan önce Ritalin özellikle çocuklarda kullanılıyordu. Başka hangi psikofarmakolojik ilaçlar çocuklarda kullanılıyor?
Takıntıların, panik nöbetlerinin ve depresyonun tedavisinde kullanılan genelde antidepresan diye bilinen ilaçların yanı sıra, epilepsi ilaçları, dürtü kontrolünü kuvvetlendirici ilaçlar ve dikkat-konsantrasyon becerilerini uyarıcı ilaçlar...
Özellikle hiperaktivite, dikkat dağınıklığı ve karşıt gelme sorunu (bunun tam olarak nasıl bir sendrom olduğunu açıklarsanız, sevinirim), hiperaktivite ile birlikte görülen, yakınlarla ilişkileri sistematik olarak bozuk olduğu bir davranış problemi; sorunun duygusal düzeye de "bulaştığı" anlamına gelir... ilaçlara başvuruluyor. Bu ilaçların yerli-yersiz kullanıldığı yolunda endişeler var. Eskiden "yaramaz çocuk, söz dinlemeyen çocuk" diye kestirip attığımız vakalara simdi gereksiz yere psikolojik bozukluk olarak adlandırılan isimler yakıştırılıyor olabilir mi sizce? Bunun ayrımı nasıl yapılabilir?
Yanlış teşhis ve yanlış tedavi, doktorların bu sorunları tanımak hususundaki bilgi ve eğitimlerinin arttırılması ile aşılabilecek bir sorundur. Davranışsal ve duygusal sorunların beyinsel temellerini anlamak için yapılan çalışmalar sayıca fazla. Örneğin, hiperaktivite diye adlandırılan ve değişik sebeplere bağlı olarak ortaya çıkabilen sendromun temelinde ne var? Beynimizin öncelik ve planlamadan sorumlu bölgelerinin işlevlerini yürütürken zaman zaman zorlanması. Buna ne sebep oluyor? Sebep gereksiz zorlanmalar ise, çevresel düzenlemeler yapılabilir.
Yükün azaltılması dahi çocuğun kendini tutmasına, görev ve sorumluluk sayılan işleri yapabilmesine, davranışlarını kontrol edebilmesine yardımcı olamaz ise, ilaçlardan yararlanılabilir.
İlaçlardan kim yararlanıyor? Bunun için pratik bazı ipuçları var; ama araştırmalarla saptanmaya çalışılan, nörobiyolojik bazı göstergeler bulmak... Örneğin, ülkemizde yürüttüğümüz bir çalışmada gösterdiğimiz şu: beyindeki dopamin-4 reseptörler genlerinin belli bir türünü anne-babanızdan aldıysanız, ilaç tedavilerinden yararlanabiliyorsunuz. Aynı reseptör geninin başka bir çeşidini taşıyorsanız, problem sizde mevcut; ancak ağır bir seyir göstermiyor, tedavi gerektirecek düzeye ulaşmayabilir. Genetik ve moleküler biyolojideki yeni bilgiler, kimin hangi tedavilerden yararlanacağını kuşkuya yer bırakmayacak şekilde gösterecek, çok yakın bir gelecekte. Akılda tutalım; doktorların şu anda dinleyerek ve gözleyerek yaptıkları tanılar, gelecekteki bu tür kesinleştirici testlere yakın bir isabet kaydediyor.
Bu tür bozukluklar ilaç yardımı olmadan ebeveynlerin ve eğitmenlerin çabalarıyla çözülemez mi?
Sorunların çok büyük bölümü zaten doktora ulaşmadan bir şekilde savuşturulabiliyor; aksi takdirde sorunlara doktor yetiştiremeyiz zaten... Temel bir yanlışa düşmeyelim: İlaç tedavisi, öğretmen ya da anne-babanın yapacaklarının bir alternatifi değildir. Birbirine paralel ve tamamlayıcı süreçlerden söz ediyoruz.
Bir doktora bir çocuğa ilişkin herhangi bir davranış, düşünce ya da duygu sorunu ile başvurulduğunda izlenen bir kaç basamak var:
1. Ortada bir "problem" var mı? Kime göre?
2. Problem çocuğun bireysel ve toplumsal gelişimine engel oluşturuyor mu? Bu problemin çözümü gerekir mi?
3. Çözümü mümkün mü? Tedavinin nasıl yapılacağı bu basamakta verilen bir karar.
Özetle; ortada tedavisi gereken, ve tedavisi mümkün olan bir problem olup olmadığına karar vermek, çocuk psikiyatristi olarak asıl sorumluluğumuz. Elbette, minimum müdahale ile başlamak tercih edilen yol. İlaç tedavileri kullanıldığında, diğer yöntemlerin yeterince denenmiş olduğundan ya da diğer yöntemlerin işe yaramaz olduğundan emin olmamız gerekir. İlaç tedavisi kullanırken de, anne-baba ve öğretmenin yapacakları daha fazla önem kazanıyor. Zira, uygun zaman ve zeminde yapılan bir tedavi, yetişkinlerin tedavi öncesinde gerçekleştiremediklerini yapabilmeleri, çocuğun gelişimine gerçek bir katkıda bulunabilmeleri için bir fırsat yaratmalıdır. Bu fırsatı yaratamayan ya da yarattığı fırsat anne-baba ya da öğretmen tarafından kullanılmayan bir tedavi bırakılmalıdır. Sürdürmenin bir anlamı olmaz.
İlaç tedavisi hastanın eline bir reçete tutuşturmaktan ibaret değildir. Çocukların psikiyatrik tedavisinde ilaçlar, kapsamlı bir programın parçası olarak kullanıldıklarında işe yararlar. Anne-babanın, yetişkinlerin kendi üstlerine düşenleri bilmesi ve yapması, çocuğun kendisi hakkındaki bilincinin ve farkındalığının arttırılması ilaç tedavisinin zorunlu birer parçasıdır. Bu zaman alan ve yakın ilişkiye dayanan bir süreçtir. Gerçek hayatta her zaman gerçekleştirilemese bile, hedef budur.
Sizce ülkemiz çocuklarının ruh sağlığı açısından ihtiyaçlarını mevcut tedaviler karşılayabiliyor mu?
Koruyucu ruh sağlığı hizmetlerinin neredeyse sıfır olduğu ortamlarda ilaç mı, terapi mi tartışması biraz havada kalıyor... Koruyucu ruh sağlığı bir çok anlam taşıyor: sorunların işaretlerinin erken belirlenmesini ve vakitlice tedavisini sağlamak (bebek ve küçük çocuklarda iletişim gecikmesini erken saptayarak otistik durumların ağırlaşmasını önleyici erken müdahaleler yapmak gibi); risk faktörlerini belirleyip riskteki çocuk ve gençlerin sorunlarının büyümesini önlemek (öğrenmekte, ilişki kurmakta zorlanan dikkat sorunları olan çocuklara bu farklılıklarından ötürü ayrımcı uygulamalar yapılmasını önlemek, programları onlara uyumlu hale getirmek gibi), bazı ruhsal sorunlar için risk getirebilecek düşünce ve davranış özellikleri hakkında yaygın bilinç ve bilgi kazandırmak (depresyona yatkınlık getiren olumsuz düşünme alışkanlıklarını değiştirmek gibi)... Sadece bir problemi olduğu düşünülenlere değil, toplumdaki her bireye sağlanması gereken bir hizmet bu...
Psikofarmakolojik ilaçlar sorun çözücü olarak görülüyor ama kullanıldığı sürece olumlu etkileri olsa da tedavi edici bir özelliği yok, değil mi?
Tedavinin tek amacı vardır: çocuğun hayat kalitesini yükseltmek. Geçici etkileri küçümsemeyelim. Tıbbın temel amacı sorun hastayı hayatını sürdürebilir halde tutmak, kendi kaynaklarını kullanabilir duruma getirmektir. Buna genellikle geçici olarak ihtiyacımız oluyor. Elbette, kalıcı eksiklikler varsa, kronik sorunlar söz konusuysa, bu eksiklikleri telafi eden tıbbi yöntemlerin olması bir nimet. Hipertansiyon hastalığı hiç bir zaman çözülmüyor, ama en azından hastanın hayatındaki olumsuz etkileri devamlı ilaç kullanımıyla azaltılıyor. Bazı ruh sağlığı sorunları da böyle, ortadan kaldırmasak bile, hayat üzerindeki olumsuz ve engelleyici etkileri ortadan kaldırabilirsek, ne mutlu bize... Uzun vadede, sorunu temelden ortadan kaldırıcı yöntemlerin geliştirilmesi, bütün tedavi çalışmalarının hedefi.
Anne-baba ve diğer yetişkinlerin çocuğun özelliklerini anlayarak, hayat tarzını onun ihtiyaçlarına göre düzenlemeleri, çocuğun kimlik gelişimi ve kendine verdiği değer açısından en "tedavi edici" etkiyi her zaman gösterecek. Eğer bir ilaç tedavisi anne-babanın ve diğer yetişkinlerin bu çabalarını mümkün kılıyorsa, "işe yarar" bir tedavidir.
Bu ilaçların olumlu ve olumsuz yanları nelerdir? Yan etkileri var mı?Örneğin Ritalin'in bağımlılık yaptığı konusunda araştırmalar var, siz ne diyorsunuz?
İlaçların olumlu etkisi, fiziksel ve ruhsal acıyı dindirmesi, sıkıntıyı azaltması ve bunu yaparken de en az zararı verecek şekilde tasarlanmasıdır. Bu "az zarar" meselesi, yani ilaçlara ilişkin olumsuz etkiler, istenmeyen yan etkiler ve ciddi zararlar olarak ikiye ayrılabilir. Beyin ve davranışlar üzerine etkili ilaçların güvenlikleri, sık kullanılan bir çok ilaçla, örneğin ateş düşürücüler ya da antibiyotikler ile kıyaslandığında oldukça iyi düzeydedir.
Bağımlılık hususunda tıp dergilerinde yayımlanmış olan 12 makalenin 12’si de tedavi amacıyla kullanılan uyarıcı ilaçlara (Ritalin bunlardan birisi) bağımlılık yapmadığını gösterdi. Böyle bir etki olabileceğine dair kuşkuları kanıtlayan hiç bir araştırma ciddi bilimsel dergilerde yer almamıştır. Ama kuyuya atılan taş misali bu tip savlar... Diğer yandan, tedavisi yeterli ve vakitlice yapılmayan ya da yarım kalanların, madde ve alkol bağımlılığı risklerinin daha yüksek olduğuna dair bir çok araştırma mevcut.
Aynı kıyaslamayı, "bitkisel" olarak tanımlanan maddelerle yaptığınızda da, bitkisel ya da doğal ilaçlar daha güvenli değiller, hatta yan etkileri araştırılmamış olduğu için bazen daha yüksek risk taşımaktalar. Unutmayın, zehirler, bağımlılık yapan uyuşturucular da bitkilerden elde ediliyorlar.
Siz kendi hastalarınıza bu tür ilaçlari tavsiye ediyor, kullanılmasını savunuyor musunuz?
Her çocuğun özel durumunu göz önüne alarak hareket ederim. Uygulanabilecek çeşitli tedavilerden sağlanacak yarar-zarar bilançosunu, hangi tedavileri ve hangi sıra ile uygulamayı düşündüğümü aile ve (yaşı elverdiği ölçüde) çocuk ile oturup konuşurum. Seçenekler hakkında tam olarak bilgilendirilmiş ailelerle en uygun kararı verebildiğimizi düşünüyorum.
Sorunlarının çözümünde ilaçların etkisine ihtiyaç duyduğum çocuk ve gençler, bana başvuranların yaklaşık % 40'ını oluşturuyor. İlaca karşı ya da ilaçtan yana olmak gibi bir ikilem yok ortada. İlaçlar siyasi bir görüş değil, ya da bir inanç değil. Hastama ne yararlıysa, onu kullanırım; problemin doğru tanımlanması en önemli kısımdır. Sonrasında da, ilaç, psikoterapi, anne-baba eğitimi, okula tavsiye, vs vs. İlaç tedavisi, bu yardım yöntemlerinden sadece birisi. Birey tedavi için kendisine en yararlı yöntemi bile reddetme hakkına sahip. Burada söz konusu olan bir çocuk, kendi hayatı hakkında tasarruf hakkına sahip değil, o sebeple çocuk psikiyatristi olarak işimiz karmaşık, bir reçete yazmaktan ibaret değil; problemin ve onun çözümünün ve çözümsüzlüğünün getirecekleri hakkında çocuğun ve ailenin aydınlatılması bizim asıl işimiz.
İlköğretim çağındaki çocukların psikofarmakolojik ilaç kullanımında son yıllarda nasıl bir artış söz konusu? Türkiye'de kullanım ne kadar yaygın? Bizde de artış var mi?
İlaç dışı tedavi yöntemlerinin yeterince etkili olmaması, yeterince yaygın sağlanamaması, ve bu yöntemlerin pahalı ve zahmetli bulunması, insanları ilaç tedavilerine yöneltebiliyor. İlaç kullanımına karar veren doktor, eğer çocuk psikiyatrisi eğitimi almamışsa, ilaç tedavilerini gereksiz yere kullanma olasılığı çok yüksek. Diğer yöntemlerin nerede, ne zaman gerekeceğini belirlemekte zorlanabiliyor. Ama bugün ABD'de bile, ilaç tedavisi gerekli görülen çocukların bile en fazla %48’i bu tedaviyi alabiliyorlar.Gerisi, dertlerine derman bulunmaksızın, çeşitli damgalarla aile ve okul içerisinde yalnız ya da mutsuz kalabiliyorlar. Çocuklar sorunlarına, ilaçlı ya da ilaçsız, bir şekilde yardım edilemediği için, hayatından ve kendinden memnuniyetsiz yetişkinler arasına katılıyorlar.
Türkiye’deki kullanım hakkında sayısal bir şey söyleyemiyorum, tahminim, tedavi ihtiyacı olan çocukların büyük çoğunluğunun bu ihtiyacı karşılanmıyor. Çoğunun sorunlarının farkında bile değiliz.
Doktorların eğilimlerini sorarsanız; Türkiye'deki çocuk psikiyatristlerinin genel eğilimi gereksiz her türlü tedaviden uzak durma yönündedir; bunu kesinlikle söyleyebilirim. Diğer branşlar için bir görüş belirtemeyeceğim.
Belki hatırlanması gereken, ilaç kullanımının arttığı belirtilen şu son on yılda, beyin araştırmalarının da bir patlama gösterdiği... Beyin hakkında bilgimiz arttıkça, beynin ana işlevi olan ruhsal yapımızı da yakından tanıyor; gündelik hayattaki problemlerin biyolojisini, “çevresel” etkenlerin iç dünyamızı hangi yollardan etkilediğini öğreniyoruz. İlaç kullanımının artması biraz da bununla ilgili...
Her psikolojik sorun ilaçlı ya ilaçsız tedavi edilmeli midir? Tedavi olmasa ne olur?
Sorun dediğimiz durumun çocuğun duygusal gelişimine ne kadar engel teşkil ettiği en önemli ölçütlerden birisidir. Gelişim sadece okul vs zihinsel özelliklerden ziyade, yaşıtlarla ve anne-baba ile ilişkilerin kalitesinden izlenebilir. Davranış sorunları genellikle gelişimin yolunda gitmediğinin dolaylı işaretleri sayılırlar. Bizim dikkatimizi çektikleri için önemlidirler. Örneğin, hiperaktif davranış sınıfı rahatsız ettiği için değil, çocuğun sınıfta (ve benzeri ortamlarda) dikkatini gerektiği şekilde yönlendiremediğini gösterdiği için anlamlıdır.
İkinci ölçüt: bu problem tedavi edilmediğinde neler olabilir? Olası sonuçları bilerek hareket etmemiz gerekir. Örneğin, depresyon, intihar gibi ciddi bir sonuca yol açabilir. Hafif şiddette ise, uygun tedavi sağlanmadığında belki kendiliğinden yatışma gösterebilir; bir süre sonra daha şiddetli olarak geri gelmek ve sık sık tekrarlamak üzere... Hiperaktivite ise, aile ve okulun desteğiyle kontrol altına alınabilir. Ancak, çocukla yapılacak tıbbi ve psikoterapötik çalışmalar gerçekleşmez ise, hiperaktivitenin en sık görülen sonucu depresif ve kendine değer vermeyen bir yetişkindir. Takıntılar, kendiliğinden yatışabilir, birden geri gelebilirler. Bütün bu sorunlar için hangi aşamada, hangi tedavilerin uygulanacağına doğru karar verilmesi için bir uzman görüşüne ihtiyaç vardır.
Şunu da belirteyim, doktorlar her durumda en kötü olasılıkları düşünerek hareket etmek üzere eğitilmiştir; meseleyi her boyutu ile değerlendirmek ve sadece yüzeyde olan-bitenle yetinmemek durumundayız. Bu bazen gereksiz gözükebilen bir temkinlilik, fazla ince eleyip sık dokuma şeklinde algılanabilir. Ama, riskleri minimumda tutmak işimizin özü: İlaç tedavilerine de bu mantıkla yaklaştığınızda, zarar vermeksizin yarar sağlama olasılığı çok yüksektir.
(Bu söyleşinin bir kısmı Aktüel dergisinde yayımlanmıştır.)
